建筑施工企业主要负责人、建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核申请表
申请人姓名：企业名称：人员类别：□企业主要负责人□项目负责人□专职安全生产管理人员申请类别：□首次申请□延期申请申请时间：年月日
陕西省建设厅制
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f填写说明
1、本表用于建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员首次申请或者申请延期安全生产考核合格证书；2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印；本申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写，如遇没有的项目请填写“无”；3、申请表中选项前有“□”的，请按实际情况在“□”中打“√”；4、“工作简历”应按时间顺序填写，最多填5项；5、“个人申请情况”栏目中“从事专业”：企业主要负责人和专职安全生产管理人员按企业主项资质填写，项目负责人按本人实际负责工程的专业性质填写。6、本表可在陕西建设网（httpwwwshaa
xijsgovc
）下载后用A4纸打印。
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f基
姓名性别
本
情
况
出生日期联系电话照片
身份证号职务或岗位所在企业名称企业注册地址毕业院校专业参加安全生产知识考试时间学历成绩
联系电话
主项资质等级
毕业时间职称累计从事安全生产管理年限
接受安全教育、培训及通过三类人员的培训以及安全资格考试考核情况
工序号12345聘用起止时间
作
简
历工作岗位
工作单位
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f安全生产管理能力考核情况
本岗位安全生产管理能力个人小结
安全生产受表彰情况
安全生产受处罚情况
企业对
安全生产管理能力
考核意见
4
f申请及审核情况
个人申请情况个人类别：□□企业主要负责人项目负责人从事专业：
□专职安全生产管理人员签字：年月日
企业考核意见年（公章）月日
初审部门审核意见年（公章）月日
省建设厅审核意见年证书编号有效期年月日至年月日（公章）月日
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