编号：20110001
《动物防疫条件合格证》申请表
申请单位（签章）申请日期
XX二0一0年一月一日
中华人民共和国农业部监制
1
f填写说明
1．“编号”由审核机关填写。编号格式：年份四位编码（“＋”不用填写，下同）。2．“申请单位（签章）”由申请单位如实填写。没有单位签章的，加盖法定代表人（负责人）名章。3．“经营范围”一栏由申请单位根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。4．“经营场所地址”一栏由申请单位填写场所的具体地址。5“场所类别”一栏由申请单位根据生产经营种类在对应的选择项□中划“√”。6“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。编号格式：发证机关所在行政区简称动防合字第年份四位编码号。7．本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝黑色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
2
f单位名称
法定代表人（负责人）
经营范围
经营场所地址
场所类别
姓名
联系电话
身份证号
生猪养殖
设计生产规1000头模
XX省XX县XX镇国家村
1动物饲养场
□√
2动物饲养小区
□
3种畜禽养殖场（养殖小区）□
4动物屠宰场（厂）
□
5动物屠宰加工场（厂）
□
6动物隔离饲养场
□
7动物无害化处理场
□
8、动物、动物产品运输
□
9、动物、动物产品经营储藏场所□
10、其他
□
所
1场所地理位置图、各功能区布局平面图
属
2设施设备清单（消毒设备、采光、通风设施设备、无害化处理、污水污物处
材
理设施设备、疫苗冷冻（冷藏）设备、消毒和诊疗等防疫设备）
料
3管理制度材料（免疫、用药、检疫申报、疫情报告、消毒、无害化处理、畜禽
清
标识等制度及养殖档案）
单
4动物防疫条件自查表
3
f□√合格
□不合格，理由：
审核人意见
审核人单位意见
审核人签字（1）：审核人签字（2）：
2011年1月1日
4
f（盖章）2011年1月1日
动物防疫条件合格证编号
商动防条合字第（20110001）号发证日期2011年1月1日
经办人崔一
发证人
韩李信息
5
f6
f7
f设施设备清单
序号
设备名称
型号
数量
1
高压喷雾消毒机
3
2
屋顶无动力风机
8
3
焚烧炉
1
4
沼气池
1
5
冷藏包
3
6
消毒锅
2
7
防护用具
8
8
消毒喷雾器
1
9
冰柜
1
10
冷藏柜
1
11
紫外线消毒灯
10
8
f养殖档案管理制度
一、设置养殖档案专卷专柜，并专人管理。二、对生产和防疫各环节及时、准确、如实记录，填写生产和防疫记录表格。三、养殖档案管理人员及时收集、汇总、保管生r