医务人员发生职业暴露后个人登记表
一、基本情况
姓名科室发生时间暴露时从事何种发生地点性别年龄职业
二、暴露方式
㈠接触暴露1、皮肤3、接触部位5、污染物来源⑴血液□⑵何种体液㈡针刺或锐器刺伤1、何种器械2、损伤程度、危险度3、污染物来源⑴空心针□⑵实心针□□□⑶其他器械伤口较深、器皿上看见血液、高危⑶其它□□无破损□有破损□2、黏膜4、接触面积⑶其他□
表皮擦伤、针刺低危⑴血液□
⑵含血体液
㈢其他方式致伤方式抓伤□咬伤□其它□破损、出血有□无□
三、暴露源严重程度
1、血液㈠实验室标本3、其他5、其他情况患者ID㈡来源于患者□□□性别年龄有症状，但不同于艾滋病□CD4细胞计数确诊时间艾滋病期□2、何种体液□滴度高□4、病毒含量：滴度低□
患者病情无症状HIV感染者□病毒载量
备注四、暴露后的紧急处理
1、清水冲洗㈠皮肤□2、是否用肥皂4、消毒药物是□否□3、是否挤出损伤处血液是□否□5、冲洗时时间㈡黏膜1、生理盐水□五、评估
㈠暴露级别⑴1级暴露□□⑵2级暴露⑵重度□□⑶3级暴露⑶不明□□
分钟2、清水□
⑴轻度㈡暴露源头严重程度
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评估人：
六、暴露后预防性治疗方案
1、是否需要预防性用药⑴2、用何种药物及用量⑵⑶3、开始用药时间因毒副作用、修改治疗方案6、副作用肝功能检查肾功能检查4、停止用药时间是□否□
七、症状
暴露后4周内是否出现急性感染症状是□否□
备注：
八、血清学检查（HIV、HBV与HCV
项目暴露后即刻4周后8周后12周后6个月12个月备注：日期结果项目日期结果
九、结论
暴露后未感染HIV□暴露后感染HIV□
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备注：BBV与HCV感染情况
填表人填表时间审核人
联系电话（手机）审核时间联系电话（手机）
（1）监测ＨＩＶ职业暴露者，由本省ＨＩＶ监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的ＨＩＶ1／2抗体（包括做快速试验）该血清留样备用。如果职业暴露者以前已有ＨＩＶ抗体的化验结果，则应加以记录。暴露后一年内要定期监测ＨＩＶ的抗体，即区别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。结果填写在报来的上述表格内。（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后全血检测，肾检测功能和肝功能检测。
3小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以r