儿童姓名：评估次数评估日期儿童年龄评估员
【自闭症、孤独症】自闭症孤独症儿童精细动作评估表
性别：
出生年月日
中心：
第一次
第二次
第三次
岁月
岁月
岁月
第四次岁月
序号
▲1▲2▲34
评估范围
摆弄物品
评估项目
用掌心抓握物品
评估记录（P、E、F或X）
参考年龄
06月
用拇指、食指和中指抓握物品用拇指和食指捡拾物品
79月1224月
把物品放入大容器中
1012月
5
把小物件放入小瓶中
1224月
▲6
摇晃玩具
612月
▲●7
推动玩具车
912月
▲●8
拉绳
912月
▲9
伸手入容器中取物
912月
10
瓶中取小粒食物
1214月
▲11
用食指按动玩具开关
基本操作能力
12
打开盖子
1224月1224月
●13
一只手拿2块积木
1215月
▲14
把形状块插入形状板
1924月
●15
标准位置敲打物品
2436月
▲●16
逐页翻书
2436月
●17
扭动玩具发条
2436月
★18双手配合
用双手把玩物品
45月
备注
f▲19●▲20●▲21
▲22●23
24●25●26●27●28●29●30●31●32
33343536●373839
手眼协调
40
●41●42●43●44●45●46
47
握笔写画
积木互击双手拆玩具双手拼装玩具双手拼装较紧较小玩具套圈拧开瓶盖穿洞板叠起2块积木叠起7块积木叠起10块积木穿中号的珠子穿小号的珠子穿微型的珠子穿鞋带从洞板中拿出小柱子将小珠子放进小瓶里解扣子系扣子快速对指折纸用掌心握笔用拇指、食指和中指握笔自己握笔在纸上涂鸦仿画竖线
仿画横线仿画圆形仿画十字仿画正方形连线
912月1224月2436月
4860月
1224月2436月4860月1224月2436月3648月2436月3648月4860月3640月1224月4142月4142月4248月4853月5556月1224月4142月
1224月2324月2728月3336月3942月4950月5354月
f●48●49●50
5152●53●54●55●56●57●58●5960616263
工具使用
64●65
66
在指定范围内画直线在指定范围内画曲线描画曲线线内涂色抄写文字
用刀切开橡皮泥把橡皮泥搓成条状拉开或套上笔套用胶棒贴配对图形盖印章画剪纸剪断纸条延直线剪纸剪圆形剪正方形剪复杂图形用橡皮擦掉格子内字体把纸张放进文件袋内用直尺划线10cm
3648月4860月4860月4860月6072月
2436月3648月2436月3648月3648月2526月3648月4860月4860月4860月6072月4860月
4860月6072月
备注：★代表观察项目▲代表观察或直接评估项目●代表同时考察幼儿模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目
评分方法：通过（P）记1分，表示在没有示范或协r