桥门式起重机定期自检报告
设备注册代码使用单位名称设备安装地址使用单位设备编号维护保养单位维保责任人检验人员填写日期
年
月日
f注意事项
1、本记录一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。2、本记录应当有执行检验的检验人员、校核人员的签字和日期，否则记录无效。
填写说明
1、本记录应按照《机电类特种设备技术记录填写说明》要求填写。2、原始记录应由检验人员在检验过程中及时填写，不得随意更改。3、为方便填写本原始记录，可按以下方法填写：
检验内容合格，检验结果栏填写“√”；检验内容不合格，检验结果栏填写“×”；无此项的检验内容，检验结果栏填写“”；遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项检验结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“序号×项目因……（原因）未检”。对于检验结果栏之后的备注栏，只在需必要的说明和确认时填写。4、如有测试数据要求的检验内容，则检验结果栏内必须填写实测数据。既有测试数据要求又有定性要求的项目，则实测数据和相应“√”、“×”标记均要填写。有最大值或最小值要求的，分别填写最大数据或最小数据。5、对于“项目编号”后面，有多个分项的“检验内容与要求”，只有当各分项的要求均不适用时，才判定该项目为“无此项”；如果有1个或1个以上的分项不合格，则判定该项目“不合格”。6、如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在其周围合适位置写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名，不得在记错的部分上涂改，以致辨认不清原有的字符。7、当不符合（不合格）项缺陷的位置或程度用相应标记无法清晰表述时，应用文字清晰的表述出位置、程度和数量等。8、记录中没有内容的空白项，一般应填写斜线“”或“不详”。9、结论栏按照相应选项填写“√”标记等。10、其它栏和备注栏应按检验机构有关规定执行，其它栏和备注栏没有问题的填写斜线“”。
检验依据
1、《起重机械定期检验规则》TSGQ701520082、《起重机械安全规范》GB606719853、《通用桥式起重机》GBT1440519934、《通用门式起重机》GBT144061993
f使用单位
使用单位地址
使用地点
安全管理人员
联系电话
设备品种
单位内编号
制造单位
制造日期
设备代码
产品编号最大幅度起重量
额定起重量起升高度
大车运行速度
tmmmi

规格型号
工作级别
起升速度
mmi

小车运行速度
mmi

检验依据
起重机械定期检验规则（TSGQ7015－2008）
备注
f序项目号编号
检验项目与内容
检验结果
11上r