档案编号：
劳动者个人职业健康监护档案
单姓性
位：丰海家具厂名：卢士森别：男建档时间：2016922
f目
1、劳动者个人信息卡（表1）
录
2、工作场所职业病危害因素检测结果（表2）3、历次职业健康检查结果及处理情况（表3）4、历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5、劳动者本人体检表（一人一档）6、劳动者职业健康体检结果告知单（本人签字）7、其他职业健康监护资料注：“”为职业卫生档案管理规范格式。
f表1
姓名籍贯文化程度参加工作时间身份证号卢士森江苏高中
劳动者个人信息卡
档案号：性别婚姻嗜好20107237005无照片男已婚
职业史及职业病危害接触史起止时间
2016年7月1日至今年月年年月月日至日日至日日至月日
工作单位丰海家具厂
工种厂长
接触职业病危害因素粉尘、噪音
防护措施手套、口罩、耳塞
年月年年月
既往病史疾病名称诊断时间
年年年年月月月月日日日日
诊断医院
治疗结果
备注
职业病诊断鉴定职业病名称诊断鉴定时间
年年年月月月日日日
诊断鉴定机构
备注
f表2工作场所职业病危害因素检测结果
劳动者姓名：卢士森岗位厂长检测时间20169检测机构铁力林业医院职业病危害因素名称粉尘、噪音档案号：001职业病危害因素检测结防护措施果正常手套、口罩、耳塞
备注
f表3
劳动者姓名：卢士森检查日期20169检查种类职业病
历次职业健康检查结果及处理情况
档案号：001检查机构铁力林业医院岗位人员处理情况本人签字现场处理情况检查结论未见异常
厂长
注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“”
f2016年度职业健康检查报告
铁力林业医院检字第【2016】023号
被检单位
丰海家具公司
主要职业危害因素
噪音、粉尘
铁力林业医院体检日期：2016年9月10日报告日期：2016年9月17日联系电话：0458
f说
明
1对本报告有异议的，请于收到之日起十五日内向本单位提出。2报告不得自行涂改、增删，否则一律无效。3r