2007ACCAHA不稳定型心绞痛非ST抬高心肌梗死指南解读不稳定型心绞痛非治疗策略选择治疗策略选择美国心脏病学会ACC美国心脏协会AHA于2007年8月8日发布了新版不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死诊疗指南该版指南结合领域内5年来新的临床试验结果对2002年版指南作出调整本文将就新旧指南中关于治疗策略的变化进行探讨指南采用了惯用的推荐分类I类推荐指所用的措施或治疗有证据和或有共识对患者有效有用有益Ⅱ类推荐指所用的措施或治疗效益其证据有矛盾和或观点有分歧IIa类的证据或观点偏向于有益Ⅱb类的证据或观点尚难确定获益或获益较小Ⅲ类推荐指所用措施或治疗的证据或共识为无效甚至有害证据水平分为A级证据资料来自多中心临床试验或荟萃分析B级证据资料来自个别的随机或非随机试验C级证据资料来自专家共识观点病例研究或规范治疗一早期侵入治疗与早期保守治疗指南将早期侵入性策略定义为在进行无创性缺血评估或药物治疗失败之前行侵入性评估诊断性造影并拟行血管重建术早期保守策略则仅在强化药物治疗下无效或无创方法证实有缺血证据的基础上考虑侵入性评估手段一推荐水平推荐水平Ⅰ类1存在顽固性心绞痛或血流动力学及电生理学不稳定同时无严重合并症及侵入性手术禁忌症的患者采取早期侵入性策略证据水平B级
f2初始稳定但有临床事件高风险同时无严重合并症及侵入性手术禁忌症的患者采取早期侵入性策略证据水平A级Ⅱb类1初始稳定但有升高的临床事件发生危险性包括肌钙蛋白阳性同时无严重合并症及侵入性手术禁忌症的患者早期保守策略可作为一种选择予以考虑应综合医生及患者的意见而定证据水平C级2对于合并慢性肾功能不全的患者选择早期侵入性策略是合理的证据水平C级Ⅲ类1对于有严重合并症如肝肺功能衰竭者因血管重建的手术风险以及因合并症的存在而从血管重建中获益较小不推荐采取早期侵入性策略证据水平C级2不推荐对急性胸痛但急性冠脉综合征的可能性较小的患者采取早期侵入性策略证据水平C级3无论临床证据如何对不愿考虑血管重建的患者不推荐行早期侵入性策略证据水平C级二总则近年来对于早期侵入性还是早期保守的策略之争论一直没有停止甚至越来越激烈FRISCIIISARCOOLTACTICSTIMI18等研究的结果显示早期侵入性治疗优于早期保守治疗而早期的VANQUISH试验及2006年公布的ICTUS试验则显示和早期保守治疗相比早期侵入性治疗在主r