附件41：
表一
遵义市医疗机构抗菌药物临床应用管理基本情况调查表
项目实施情况备注
医院名称医院等级医院法人姓名是否是全国抗菌药物临床应用监测网成员单位是否是贵州省抗菌药物临床应用监测网成员单位是否是全国细菌耐药监测网成员单位是否是贵州省细菌耐药监测网成员单位是否有医院药事管理与治疗学委员会是否有医院抗菌药物临床应用管理小组是否有感染管理科是否有感染疾病科是否有临床微生物室是否有临床药师是否有抗菌药物品种目录是否有抗菌药物分级管理目录是否有2012年本院抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案和时间安排是否有本院抗菌药物临床应用指导原则实施细则或制度是否有本院抗菌药物临床应用管理奖惩制度院长是否与临床科室主任签订抗菌药物合理应用责任状是否对本院医师、药师和相关人员开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训及考核
年月日年月日年月日年月日人员情况填入附表二人员情况填入附表二人员情况填入附表二人员情况填入附表二人员情况填入附表二人员情况填入附表二品种目录填入附表三分级目录填入附表三
f项
目
实施情况
备
注
是否按规定对本院医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格进行授权是否每月或每季度对全院抗菌药物临床应用情况统计分析和通报是否每月或每季度对全院每个临床科室抗菌药物临床应用情况统计分析和通报是否建立细菌耐药预警机制制度是否每季度或每半年对院细菌耐药情况进行通报是否有根据医院或科室细菌耐药水平采取的应对措施药师是否在用药前对抗菌药物临床应用处方或医嘱进行审核是否定期对抗菌药物临床应用进行处方点评是否将抗菌药物处方点评结果向全院公示信息化系统是否有手段支持抗菌药物临床合理应用与统计分析医院整体抗菌药物临床应控制指标达标情况医院各临床科室抗菌药物临床应控制指标达标情况
按要求填入附表四按要求填入附表五
备注：1．此表由各级各类医院填报；（2012年7月31日前报）2．二级以上综合医院填报市卫生局医政科，同时抄报辖区县级卫生行政部门，需报送电子版与纸质版（盖章）。（市卫生局医政科联系人：陈林源，电话传真：3119246邮箱：ok0852126com）3．其他各级各类医疗机构填报辖区县级卫生行政部门。4．各县、区（市）卫生行政部门负责收集汇总本辖区内各级各类医疗机构的报表，并留存备查。
f附件42：
表二
医院相关组织及科室人员情况
药事管理与药物治疗学委员会人员及组成
姓名职称职务所在部门r