不良事件教育培训与原因分析讨论
护理不良事件因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害引发或未引发投诉纠纷的事件。
事件12200一患儿以发烧收入传染病病房入院后两名护士给予入院介绍并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房发现紫外线灯开着赶紧关了并问了一句什么时间打开了事后患儿和陪人发生了不同程度的不良反应多次到医院要求赔偿
分析原因
1、紫外线的开关安装的位置不合适。
2、护士巡视不到位。
3、护士的安全意识不强
事件2一患者做B超检查显示有尿但患者自述排不出于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔拔出后尿液顺利排出分析原因
1、护士未按操作规程进行操作。
2、操作结束后未有尿液排出应查找原因。
3、患者1小时没有尿液排出应该报告医生及时处理
应考虑患者病情异常。
事件3患者常规输液液体未滴完护士拔了针情况一患者未挂输液卡情况二患者悬挂输液卡发现还有液体后给患者解释并重新进行输液。
f分析原因
1、护士未做好三查七对。
2、护士未执行操作流程
输液流程医生下长期医嘱→主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱→护士抄写巡视卡和输液贴→治疗班护士查对姓名、药物配制药液→责任护士再次查对姓名、床号进行输液操作在巡视卡上签名注明时间→护士更换液体每瓶要签名注明时间→液体滴完查看巡视卡拔针事件4一位甲状腺术后的病人感觉憋闷医生吩咐护士带其去走廊活动次日清晨病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。
分析原因
1、护士首先执行了口头的错误的医嘱。
2、是未及时巡视病房。
1、2010年6月29日上午常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉虽经医院积极救治但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。
2、200905北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀。医院给予赔偿理由是护士未及时发现心理变化给予指导从移植舱内出走未及时发现
3、原因是护士没有按操作流程去做。
4、医院停电后护士把婴儿放在暖气片上后来电后婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。一病人输液后护士忘记松压脉带造成病人截肢最后死亡
5、一病人请假到时间到了未归护士没有及时催返病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属没有采取任何措施。
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