附件1：内蒙古自治区核技术利用单位辐射环境安全现场检查记录表内蒙古自治区核技术利用单位辐射环境安全现场检查记录表
受检单位：受检单位：辐射安全许可证编号：辐射安全许可证编号：1、设备检查
序号1234放射源检查项目检查结果
单位地址：单位地址：受检日期：_____________________________________受检日期：_____________________________________
5射线装置12345
含放射源设备数目含放射源设备名称含放射源设备用途1）放射源安装数目2）核素名称3）编码4）放射源初始活度5）放射源现有总活度6）管理类别7）安装日期8）放射源退役处理计划环保部门的批复（环评及三同时验收批复文号等）射线装置数目射线装置名称射线装置用途：主要技术参数：管理类别：
f61234
非密封放射源
环保部门的批复（环评及三同时验收批复文号等）核素名称日等效操作量工作场所级别（甲、乙、丙）环保部门的批复（环评及三同时验收批复文号等）
2、辐射防护检查
序号1234567891011121234567检查内容屏蔽墙：屏蔽门：安全联锁系统：辐射剂量报警装置：操作警示装置：个人防护设备：辐射监测设备：辐射警示标志：室内通风：放射源暂存摄像监控装置防火、防盗设施屏蔽墙：屏蔽门：操作警示装置：个人防护设备：辐射监测设备：辐射警示标志：室内通风：检查结果
放射源及射线工作场所
开放性同位素工作场所
f放射性废物与废放射源
8910111234
辐射防护操作台衰变池衰变桶防火、防盗设施废放射源数目放射性废物数量放射性废物贮存放射性废物及废放射源送贮情况
3、辐射环境安全管理文件检查
序号检查内容1）辐射相关人员数量2）辐射安全与环境保护管理机构文件3）辐射相关从业人员培训制度4）辐射相关人员健康及个人剂量管理制度及档案5）辐射相关人员岗位职责1）辐射工作设备操作规程2）辐射设备维护、维修制度辐射防护和安全保卫制度执行“放射源转移、转让、收贮”等备案制度重大辐射事故应急预案辐射工作场所监测制度及监测报告放射性同位素与射线装置台帐记录质量保证大纲和质量控制检测计划（使用放射性同位素和射线装置开展诊断和治疗的单位）检查结果
1
2345678
f4、整改意见
检查人（签字）：
联系电话：
受检单位（签字）：
联系电话：
市环保局（签字）：
联系电话：
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