授权委托书
委托人：身份证号住址：
委托代理人地址
兹委托
，在本人
与
之间
纠纷中，
作为本人在诉前、一审、二审和执行程序的委托代理人。
。
作为本人的全权委托和特别授权委托
代理人，授权范围包括但不限于：
提起诉讼出席庭审申请诉前和或诉讼财产保全和或证据保全起草、签署并提交法律文书；承认、变更、放弃仲裁或诉讼请求；进行调解、庭外或庭前和解；提起上诉；申请执行；接受法律文书的送达；指定银行帐户接收执行或和解款项和或法院退款等
委托人：
日期：年月日
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