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医院医保费用门诊拒付问题探讨
作者：高峰陶玉长马红延赵红李静李铁战来源：《中国医药导报》2012年第29期
摘要目的探讨医院医保费用门诊拒付情况，为有效降低医保拒付提供解决方法。方法分析我院近期13个月医保费用门诊拒付情况。结果我院13个月医保门诊拒付金额11017631元，拒付3072例，其中9753是临床医生违反医保、医政、药监规定造成，加强监管后拒付金额及人次明显下降。结论医保拒付的原因是多方面的，医保管理部门需要应用现代化信息加强与临床医生、参保人员的联系，更好发挥监管、服务作用。
关键词医保费用；门诊拒付
中图分类号R1973文献标识码C文章编号16737210（2012）10（b）015803
为了加强医疗保险费用管理，提高审核质量，北京市医保中心对各种违反医保、卫生、物价等规定的情况进行拒付。目前医保拒付已成为医保定点医院的普遍问题1，是困扰医院和医务人员的难题。现就我院医保费用门诊拒付情况进行调查、分析原因，并监测整改后效果。
1医保门诊拒付情况
我院2011年3月～2012年4月门诊共发生医保拒付3072笔，拒付金额达11017631元，涉及门诊27个科室。
11医保门诊拒付原因
医保门诊拒付原因包括：①违反医保规定，超医保药品目录限制，单次开药超量，累计开药超量，超医保支付范围的材料、人工器官、检查、治疗；②违反医政、药监规定，不合理用药，不合理使用材料、检查、治疗；③违反物价规定，高收费，加收费有误，分解收费，申报项目与实际应用项目不符，申报数量有误；④个人原因。从我院近期13个月门诊拒付调查发现拒付金额中9287是医生违反医保规定被拒付，其中累计开药超量拒付最多，达到1752例，拒付金额高达4077805元，其次超医保药品目录限制621例，拒付金额3196265元，单次开药超量372例，拒付金额达2354355元，超医保支付范围的材料、人工器官、检查、治疗246例，拒付金额572405元。见表1。
12医保门诊拒付科室分布
医保门诊拒付涉及门诊27科室，拒付金额排名前五名依次为心血管内科、妇产科、简易门诊、内分泌科及普外科。
13医保门诊拒付构成分布
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医保门诊拒付3072例中9753是医生违反医保、医政、药监规定，195（60例）是我院信息部门上传时间错误导致拒付，9例是医保中心拒付失误，7例是参保人员个人原因。见表3。
14医保拒付动态分布
监测医保拒付13个月的动态情况，前6个月拒付金额占比6807，后7个月拒付金额占r