板模板安装报验申请表
工程名称：银海元隆广场2号地块11、12号楼工程编号：03致：贵州三维工程建设监理咨询有限公司
我单位已完成了银海元隆广场2号地块11号楼945～475m（17交AD轴）柱、墙模板安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：1、模板安装工程检验批质量验收记录表
审查意见
承包单位（章）项目经理日期
项目监理机构贵州三维工程建设监理咨询有限公司总专业监理工程师日期
f模板安装工程检验批质量验收记录表
GB503042003（Ⅰ）
单位（子单位）工程名称银海元隆广场2号地块11、12号楼工程
分部（子分部）工程名称基础分部
验收部位
11号楼945～475m（17交AD轴）柱、墙
施工单位中建四局第五建筑工程有限公司
项目经理
施工执行标准名称及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB503042003
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
主控
1
模板支撑、立柱位置和垫板
项目
2
避免隔离剂沾污
第421条按规范设置第422条无隔离剂沾污
1模板安装的一般要求
第423条符合要求
2用作模板地坪、胎膜质量
第424条／
3模板起拱高度
第425条√
预埋钢板中心线位置（mm）
3
预埋预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3
件、插筋
中心线位置（mm）
预留
外露长度（mm）
4孔允
一
许偏预埋螺栓
般
差
项
预留洞
中心线位置（mm）外露长度（mm）中心线位置（mm）
目
尺寸（mm）
轴线位置（mm）
5100
2100
10100
5
底模上表面标高（mm）
±5
模板截面内部尺寸基础
±10
安装（mm）
柱、墙、梁
5允许层高垂直度不大于5m
偏差（mm）
大于5m
4568
相邻两板表面高低差（mm）
2
表面平整度（mm）
5
专业工长（施工员）
施工班组长
监理建设单位验收记
录
施工单位检查评定结果
主控项目全部合格，一般项目符合设计及施工验收规范要求。
项目专业质量检查员：
年月日
专业监理工程师：监理（建设）单位验收结
论
f（建设单位项目专业技术负责人）：
年月日
板模板安装报验申请表
工程名称：银海元隆广场2号地块11、12号楼工程
编号：03
致：贵州三维工程建设监理咨询有限公司
我单位已完成了银海元隆广场2号地块11号楼475m（17交AD轴）梁板
模板安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、模板安装工程检验批质量验收记录表
审查意见
承包单位（章）项目经理日期
项目监理机构贵州三维工程建设监理咨询有限公司
f总专业监理工程师日期
模板安装工程检r