建筑施工企业安全生产许可证申请表
企业名称：太谷县顺鑫路桥工程有限公司填报日期：2012年1月13日
申请类别：首次申请√
延期申请
中华人民共和国建设部制
1
f填
表
说
明
一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。七、本表可在建设部网站（wwwci
govc
）或建筑安全生产监督管理信息系统wwwjzaq
et下载后用A4型纸打印。
2
f企业法定代表人声明
本人
杨崇寿
（法定代表人）
142429
（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法人代表：签名（企业公章）年月日
一、企业基本情况
企业名称注册地址营业执照注册号经济类型联系电话电子邮箱有限责任035439952248qqcom主项资质资质类别及等级（已办理资质的填写）太谷县顺鑫路桥工程有限公司晋中市太谷县杨家庄140726000011842设立时间传真电话职工年平均人数公路工程施工2010年7月15日无邮编030800
增项资质
无
资质证书编号
3
A302401424290111
f二、企业主要负责人简况
法定代表人
姓名职务固定电话安全生产考核合格发证单位证书编号杨崇寿董事长性别职称0354山西省住房和城乡建设厅晋建安A（2011）0001538男工程师最高学历专业高中公路工程1392011122620141226
移动电话发证时间证书有效期
经理
姓名职务固定电话安全生产考核合格发证单位证书编号郭连虎经理性别职称0354山西省住房和城乡建设厅晋建安A（2011）0001536男工程师最高学历专业中专公路工程
移动电话发证时间证书有效期2011122620141226
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