衬砌混凝土（施工）工程检验批质量验收记录表（Ⅱ）
YJ07□□0403□□□
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号施工质量验收标准的规定
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB104172003
施工单位检查评定记录
监理单位验收记录
1混凝土强度等级
第739条
2衬砌厚度主
3超挖回填控
4施工缝处理项
5混凝土运输浇注要求
目6混凝土养护
第7310条第7511条第7512条第7313条第7314条
7特殊混凝土试件留置
第7315条
1施工配合比
第7317条
2进水孔、泄水孔、泄水槽第7319条一
3混凝土外观般
平面位置
项目
4
混凝土外形
允许偏差（
尺
垂直度（‰）拱部高程
mm
寸）平整度
第7321条
±10
2
300
±15
施工单位检查评定结果
监理单位验收结论
专职质量检查员分项工程技术负责人分项工程负责人
监理工程师
年月日年月日年月日
f年月日
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