做此项检查，5不详31凝血时间：1正常，2延长，3缩短，4未做此项检查，5不详_
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四、血清学及病原学检测结果（未做者请注明“未做”）项目出血热抗体IgGIgM标本采集时间检测方法检测结果
汉坦病毒分离
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f五、既往史及家庭情况1既往是否患过此病：1是，0否，9不详如是，诊断单位：______，时间：______年____月____日2．食物、粮食有无防鼠设备：1有，0无，9不详3流行性出血热疫苗预防接种史：1有，0无，9不详如有，最近一次接种时间：______年____月____日4有无家庭其他成员出现过类似症状：1有，0无，9不详如有，最近一例发病时间（患者除外）：____年____月____日5房内有无鼠：1有，0无6院内有无杂物、草堆等：1有，0无六、接触史及有关因素调查1发病前2个月内是否有外出（或旅游）史：1是，2否
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□如是，到何地：___________；外出时间：天□□返回时间：____年____月____日□□□□□□□□2发病前1月内是否接触鼠类：1是，2否，9不详□如为1，接触方式：1挖鼠洞，2拿鼠，3鼠咬，4鼠尿，5鼠粪，□
6鼠血污染手7手被鼠夹打伤8其他3发病前1月内是否有昆虫叮咬史：1是，2否，9不详4发病前1月内是否吃过被鼠排泄物污染的食物：1是，2否，9不详5发病前1月内是否在野外喝过沟（塘）水：1是，2否，9不详6发病前1月内是否在鼠洞附近坐卧：1是，2否，9不详7发病前1月内是否在场院禾草上坐卧：1是，2否，9不详8发病前1月内是否在野外住宿：1是，2否，9不详如是，具体地点：；其附近有无鼠、鼠洞或鼠排泄物：1是，2否，9不详铺的类型：1床，2土炕，3地铺，4其他9．工作场所有无鼠或鼠排泄物：1有，2无，9不详10．发病前1月内是否接触过出血热病人血尿：1有，2无，9不详（病例编号填写说明：年号（两位数）、流水号（后边三位））调查地点：调查单位：调查者：调查日期：
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