计划生育证明
龄人员婚姻性别出生年月状况结婚年月育情况户籍地详细地址
姓名
（）夫（）妻
身份证号码
生育（抱养）子女情况姓名性别出生年月政策内外
落实节育措施、超生处理情况记录
年月日落实（上环□、女结扎□、男结扎□）。超生子女年年月月个；应征收社会抚养费元；日发出征收社会抚养费决定书；日已征收社会抚养费元；
（是□否□）征收完结。
户籍地乡镇计生办联系人：
户籍地村（居）委会（或单位）意见
联电话：
户籍地乡镇（街道）计生办意见户籍地县级以上计生部门意见
户籍地证明意见
经办人签名：年月日（盖章）
经办人签名：年月日（盖章）
经办人签名：年月日（盖章）
说明：1、本表为我市统一格式的户籍地计划生育证明，申请人须按要求如实填报相关内容，并携本证明到户籍地村、镇、县三级计划生育部门加具意见并盖公章；2、如申请人户籍地另有格式，亦可按当地格式出具计划生育证明，但须包括以下内容：⑴基本资料：本人或夫妻双方的姓名、性别、民族、出生日期、户籍地址、身份证号码。⑵婚姻状况：包括“未婚”“初婚”“再婚”“丧偶”“离异”、、、、，注明结婚日期。⑶生育情况：已生育子女的，注明子女数量、各子女的出生日期和政策属性；未生育子女的，注明“已婚未生育子女”或“未婚未生育子女”。⑷落实措施情况：落实措施的类型和日期。⑸是否违反计划生育政策：如违反计划生育政策，注明社会抚养征收决定书发出日期、应征金额、已征金额、征收日期、是否征收完结。⑹户籍地县级以上计划生育行政部门加具意见并盖公章。
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