泾县第二医疗服务共同体双向转诊单存根编号：
姓名________性别___年龄____健康档案号_________联系电话______________
转往医疗机构______________费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）
转诊原因______________________________________转回日期_______________
病情转归：痊愈好转死亡
转诊医师签名___________
年月日

泾县第二医疗服务共同体双向转诊单上转单编号：
姓名________性别___年龄____健康档案号_________联系电话______________
转往医疗机构______________费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）
转诊目的：
病情摘要：
转诊注意事项：
转诊时限：年月日
至
年月日
转诊乡镇卫生院名称（盖章）：乡镇卫生院联系电话：患方签字：
转诊医生签名：
年月日
f泾县第二医疗服务共同体双向转诊单存根编号：
姓名________性别___年龄____健康档案号_________联系电话______________
转往医疗机构______________费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）
转诊原因______________________________________转回日期_______________
病情转归：痊愈好转死亡
转诊医师签名___________
年月日
泾县第二医疗服务共同体双向转诊单下转单编号：
姓名________性别___年龄____住院病历号_________联系电话______________转回乡镇卫生院____________________费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）转回意见
：
上级医疗机构盖章：上级医疗机构联系电话：
转诊医师签名：年月日
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