附件一：
受理编号：受理日期：年月日
环境相关微生物菌剂进出口安全评价报告书
项目名称：申报单位（盖章）：地址：
邮政编码：联系人：电传话：真：
申请日期：
国家环境保护总局制
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f填写报告书说明
1、申报人在填写报告书之前，应认真阅读《关于加强微生物菌剂进出口环境安全检疫管理的通知》及有关法规文件。2、按报告书的格式，认真、如实逐项填写，并提供电子文本。3、填写申报表要求字迹工整、清晰、不得涂改。4、报告书一式3份连同有关材料，经所在单位审查同意后上报。5、外文缩写首次出现时，须给出原文全称。6、报告书不够可另附页。7、本报告书可以复制，复印时须用A4复印纸，并于左侧装订成册。
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f申报单位地址
法人姓名邮编
单位类别□科研教育事业；□工商企业；□其它（请说明）：电话中样品名称英文拉丁文数量规格单位样品用途拟出入境日期启运地运输方式类别□出境；□入境文传真联系人
样品来源出（入）境口岸原产国样品危害级别项目简况（病原微生物或含有病原微生物填写）名称
储存条件□常温；□冷藏；□冷冻；□其它：病原微生物等级
批准文号批准机构中英文文电中英文文话传真
外方单位名称负责人姓名外方单位地址
申报单位保证书本申报表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该样品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
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f本单位审查意见：
法定代表人（签章）年地方环保部门意见：
（公章）月日
负责人：年专家组意见：
（公章）月日
负责人签字：年环保总局审批意见：月日
负责人：年
（公章）月日
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