附件：附件1：《良庄矿业医院开展诊疗新技术、新项目申报表》附件2：《良庄矿业医院开展新技术、新项目阶段工作总结》附件3：《良庄矿业医院开展新技术、新项目结题工作总结》
良庄矿业医院开展新诊疗新技术、新项目申报表
申报时间：
项目名称：
起止时间：___________年________月至____________年__________月
负责人姓名
性别
民族
出生年月
职务
职称
最高学历
电话
Email
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别职称学历
担任本项目的工作
新技术分类、
一类□二类□
二级医院技术标准
一般项目
科室自立项目□
必备□可选□医院重点攻关项
第1页共6页
f（自评）
重点项目必备□可选□
一、该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：
目□
二、临床应用意义、适应症和禁忌症：三、社会效益、经济效益预测：四、新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
第2页共6页
f五、科室技术力量、人力配备和设施：六、新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
七、科室讨论意见：
八、医务科登记备案记录
收表时间：
年
月
日
所交材料：
科主任签字：__________________________年______月_____日
科主任签名：
第3页共6页
f九、医疗技术委员会意见
开会时间：
年月日
审批意见：
九、医学伦理委员会意见：
开会时间：
年月日
审批意见：
十、院长办公会意见：
开会时间：
年
审批意见：
月日
备注：
组长签名：组长签名：院长签名：
第4页共6页
f良庄矿业医院开展新技术、新项目阶段工作总结
项目名称：_____________________________________________________________________
科室：
项目负责人：
科主任签字：
项目开展时间：
年
月
开展病例：（共计_______例）
年月
病历号
姓名
性别疾病名称
有效评价
1、
2、
3、
4、
5、
………
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、
随访情况、安全性、有效性等）：
需说明的其它问题：
医院职能部门评价及后续要求：
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f良庄矿业医院新技术、新项目结题工作总结
项目名称：_____________________________________________________________________
科室：
项目负责人：
科主任签字：
项目开展时间：
年
月
开展病例：（共计_______例）
年月
病历号
姓名
性别疾病名称
有效评价
1、
2、
3、
4、
5、
………
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、
随访情况、安全性、有效性等）：
需说明的其它问题：r