体格检查表
所在学院：
姓名性别民族
报考专业：
出生
考生编号：
婚否黑彩照片半身一寸正面脱帽
年
月职业
日
文化程度籍贯
考生本人通讯地址联电系话
所在单位名称既往病史
体检医院骑缝章（以上由考生本人如实填写）右裸视眼力左他病右矫视色检正力左觉查米耳左米鼻及鼻窦疾病咽唇门喉3、口腔科齿2、耳鼻喉科疾矫正度数医师意见（签字）1、眼科彩色图案及编码单颜色识别红、绿、紫、蓝、黄右矫正度数
眼其眼五耳官科鼻颜面部口腔其他身长淋巴外四肢科关节其他平跖足厘米体重甲状腺千克皮脊肤柱嗅觉听力
医师意见（签字）
说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
f血
压
毫米汞柱
心率（次分）医师意见（签字）
发育及营养状况神经及精神呼系吸统
内科
心脏及血管
肝腹器部管脾肾
其
他
化验检查（要附化验单据）
血
肝功
尿
胸检
部透视查
医师签字
其
他检查
口
吃
外异
貌常
体
检结论
负责医师签字
（盖章）
体检医院体检医院意见章）复审单位签字复审意见章）
年
月
日
（盖
（盖
备
注
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