2014版中国心力衰竭诊断和治疗指南更新
2014年06月12日1442来源：国际循环网
新指南框架2014版中国心力衰竭（心衰）指南涵盖四大主题：心衰的诊断和检查、慢性心衰治疗、急性心衰治疗、心衰的综合治疗和随访管理；正文分三大部分：临床评估、治疗及随访管理和整体治疗。其中，治疗包括慢性心衰、舒张性心衰、急性心衰、难治终末期心衰、心衰合并临床情况及右心衰的治疗；临床评估包括临床状况评估和治疗评估。临床评估涉及心脏病性质及程度判断、心衰程度判断、液体潴留及其严重程度判断、其他生理功能评价，ESC诊断流程与中国临床实际相似，建议借鉴（图1和2）。治疗评估是指治疗效果、疾病进展及预后的评估。
图1有症状的慢性心衰（NYHAⅡ～Ⅳ级）药物治疗流程
f图2有症状的慢性心衰（NYHAⅡ～Ⅳ级）非药物治疗流程
更新之一：非药物治疗适应证调整既扩大又严格限制
CRT适应证扩展为窦性心律、经标准和优化抗心衰治疗至少3～6月，预期生存期1年者：①NYHA心功能ⅢⅣ级及EF≤35：伴LBBB及QRS≥120ms，或不伴LBBB及QRS≥150ms；②NYHA心功能Ⅱ级及EF≤30：伴LBBB及QRS≥130ms，或不伴LBBB及QRS≥150ms；③以下情况获益及应用价值不肯定：aRBBB图形；b有常规心脏起搏指征，但无CRT其他适应证；c心房颤动。ICD则可用于一级预防和二级预防。
更新之二：BNPNTproBNP可用于指导心衰治疗
心衰患者治疗后BNPNTproBNP与基线相比下降≥30，即显示治疗有效。如未下降或下降未达标甚至升高，则表明治疗效果不佳，应考虑其他治疗策略，增强治疗力度。
2011ESC年会上报告的1项纳入20项样本量较大、以全因死亡率为终点、随访时间长的RCT临床试验荟萃分析显示，与临床评估相比，动态监测BNPNTproBNP有益，全因死亡和因心衰恶化再住院率均降低；且可评估抗心衰药物（ACEI、β受体阻滞剂等）的治疗剂量。与基线相比，BNPNTproBNP下降≥30％～40是重要指标。2013ACCFAHA心衰指南再次确认生物标志物的重要地位，建议BNP用于指导急性非卧床心衰的诊断、排除及预后（Ⅰ，A）及急性失代偿性心衰的治疗（Ⅱb，C）。
更新之三：慢性心衰治疗推荐“金三角”方案
在慢性心衰治疗中，有水钠潴留的患者应首先使用利尿剂，无水钠潴留者优先使用RAS抑制剂（ACEI或ARB）和或β受体阻滞剂。对于NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级的患者，应尽早使用指南提出的“金三角”（ACEI＋β受体阻滞剂＋醛固酮拮抗剂）联合用药方案。
对于射血分数降低的慢性心衰治疗，过去强调必须应用利尿剂消除液体潴留后才加用r