附件3医院：
项目医疗信息未填写病案首页10分
终末病历书写质量评分标准
科室：病人姓名
缺陷内
住院号：
容
入院时情况
危急
一般
病例分型得分
ABC扣分
D理由
扣分标准单项否决单项否决32单项否决221项单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决32单项否决单项否决310251项单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决10单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决10单项否决单项否决
传染病漏报、漏项超过二处之一者血型或HbsAg、HCVAb、HIVAb书写错误主要诊断选择错误无科主任、主副任或病房主管医师签字医院感染未填药物过敏未填非标准化书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）无入院记录由实习医师代替住院医师书写入院记录无带教老师签字确认视为缺入院记录入院记录未在24小时内完成无主诉无现病史现病史描述有缺陷主诉与现病史不符
入院记录20分
无既往史／家族史／个人史／月经史（女性）无体格检查体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征无专科检查或无辅助评估记录专科查体记录有缺陷无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷缺住院医师、主治医师签字和确诊日期非标准化书写首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划、无中医辩病辨证、类证鉴别等、首次病程未在患者入院后8小时内完成患者入院48小时内无主治医师首次查房记录，72小时内无副主任以上职称医师的查房记录医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录对危重症者不按规定记录病程疑难或危重病例无科主任或主副主任医师查房记录抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者亲属、医师签字违反抗菌药物使用原则或分线分级原则要求
病程记录50分
中等以上手术无术前讨论记录新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名同意无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者／家属、医师签字无麻醉记录无手术同意书或手术同意书中无患者／家属、医师签字手术记录未在术后24小时内完成无手术记录植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中无死亡抢救记录抢救记录未在抢救后6小时内完成、危重患者无病情告知记录缺死者家属同意尸检的意见及签字记录对病情稳定的患者未按规定时间记录病程、带教老师未签字r