附件2
金属非金属露天矿山建设项目安全设施竣工验收表
1本验收表依据《金属非金属矿山建设项目安全设施目录（试行）》（国家安全监管总局令第75号）及《金属非金属矿山建设项目安全设施设计编写提纲》（安监总管一〔2015〕68号）编制，用于金属非金属露天矿山建设项目竣工投入生产前，矿山企业组织验收组对建设项目安全设施进行竣工验收。
2检查类别中，“■”表示该项为否决项，“△”表示为一般项。3验收中以安全监管部门审查批复的安全设施设计（含设计变更，下同）为检查的对照标准，安全设施设计中未涉及的内容，以国家有关安全生产的法律法规、标准和规范性文件为检查的对照标准。4检查方法分为查阅有关资料、现场检查、现场抽查三种。有关资料主要是指安全设施验收评价报告，以及检测检验报告、施工总结报告、竣工图、监理总结报告、隐蔽工程施工期间的影像资料等。要求进行现场抽查的项目，应按不低于10的比例进行现场检查。5检查结果分为“合格”和“不合格”两种。否决项必须全部合格，否则不予通过验收。6本验收表为通用性竣工验收表，实际过程中可根据建设项目特点进行增加与删减。
f一、程序符合性
序号
检查项目
1“三同时”情况
11安全设施设计
12项目完工情况
13安全设施验收评价
子项验收结论2相关单位资质21施工单位22监理单位
子项验收结论
安全设施检查类别类别
验收人（签字）：
检查内容、检查方法
检查内容：安全设施设计是否经过相应的安全监管部门审批，存■在重大变更的，是否经原审查部门审查同意。
检查方法：查阅安全设施设计批复文件及重大设计变更批复文件。检查内容：建设项目竣工验收前，是否按照批准的安全设施设计内容完成全部的安全设施，单项工程验收合格，具备安全生产条■件，并提交自查报告。检查方法：查阅单项工程验收资料、自查报告。检查内容：是否具有资质的安全评价机构进行安全设施验收评价，■且评价结论为具备安全验收条件。检查方法：查阅安全设施验收评价报告。
检查内容：安全设施是否由具有相应资质的施工单位施工。■检查方法：查阅施工单位资质证书。△检查内容：施工过程是否由具有相应资质的监理单位进行监理。
检查方法：查阅监理单位资质证书。
年
存在问题
月日
检查结果
f二、露天采场
验收人（签字）：
序号
检查项目
安全设检查施类别类别
检查内容、检查方法
安全平台、清扫平台、运输平
检查内容：安全平台、清扫平台和运输平台的宽度，以及台阶高r