高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
学生本人基本情况
姓名身份证号码家庭人口数孤残毕业学校□是□否单亲□是□否
院系：
性别政治面貌
专业：
出生年月入学前户口个人特长
年级：
民族
班
□城镇□农村
烈士子女
□是□否邮政编码
家庭通讯信息
详细通讯地址父母：联系电话直系亲属：本人：姓名年龄与学生关系（区号）－（区号）－（区号）－工作（学习）单位移动电话：移动电话：移动电话：职业
年收入（元）
健康状况
家庭成员情况
家庭人均年收入影响家庭经济状况有关信息
（元）。学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：家庭成员失业情况：其他情况：
。家庭遭受突发意外事件：
。。。。
。家庭欠债情况：
签章
学生本人详细通讯地址邮政编码
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：单位名称：（加盖公章）年
月
日
民政部门信息
联系电话
（区号）－
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