XX幼儿园新生入园登记表
幼儿姓名幼儿乳名家庭住址父亲母亲主要接送人姓名关系家庭住址联系电话姓名性别现住址年龄学历工作单位联系电话出生年月
其它联系人及其联系方式特殊的入睡习惯大小便时间、习惯日常较亲密的人入园前主要照看生活状况幼儿体质是否有过如厕训练是否自己吃饭是否会自己穿脱衣服是否挑食兴趣爱好备注请家长仔细阅读备注，如实填定如因填写情况不明或不实所造成儿童病情延误或救治措施不力而形成的后果，责任由填写人自负家长对幼儿的评价希望幼儿在园改变幼儿愿望报名日期分配班级其它需要说明的事项（希望着重培养的习惯、特长、建议）一、如果您的孩子在园内身体不适或遭突发事件，您希望1、委托幼儿园带孩子就医或采取应急措施（）2、委托幼儿园边采取施边告知家长（）3、先告知家长，由家长决定怎么办（）4、紧急联系人电话：二、您的孩子曾患过哪种疾病水痘皮肤病癫痫肝炎肺炎骨折肾病腮腺炎风疹贫血心脏病其它（请写明疾病名称）三、对哪些食物过敏？无（）有（）主要有：四、对那此药物过敏？无（）有（）主要有：我对以上事项均以知晓、认可，并如实向幼儿园反映幼儿健康状况。家长签字：
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