药品不良反应事件报告表
首次报告□报告类型：新的□跟踪报告□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□出生日期：和年龄：年月日经营企业□编码：生产企业□个人□其他□
患者姓名：原患疾病：
性别：男□女□
民族：
体重（kg）：
联系方式：无□不详□无□不详□
医院名称：病历号门诊号：
既往药品不良反应事件：有□家族药品不良反应事件：有□肾病史□过敏史□用法用量
（次剂量、途径、日次数）
相关重要信息：吸烟史□药品怀疑药品并用药品不良反应事件名称：批准文号商品名称
饮酒史□
妊娠期□
肝病史□生产厂家
其他□用药起止时间用药原因
通用名称（含剂型）
生产批号
不良反应事件发生时间：
年
月
日
不良反应事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：
患者因×××疾病于×××月×××日（必要时应详细到×××时分）以×××途径给予×××药品，×××剂量，用药×××时间出现×××反应（反应描述须明确、具体），×××时间后给予是否停药及×××处理（包括以×××途径给予×××药品及×××剂量，和其他处理措施），处理后×××时间患者转归情况。
不良反应事件的结果：痊愈□死亡□好转□直接死因：是□是□否□否□不明□不明□未好转□不详□有后遗症□死亡时间：表现：年月日
停药或减量后，反应事件是否消失或减轻？再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应事件？对原患疾病的影响：不明显□关联性评价报告人评价：报告单位评价：联系电话：报告人信息电子邮箱：报告单位信息生产企业请填写信息来源备注单位名称：医疗机构□经营企业□病程延长□肯定□肯定□
未停药或未减量□未再使用□导致死亡□待评价□待评价□药师□签名：无法评价□无法评价□护士□签名：签名：
病情加重□很可能□很可能□
导致后遗症□可能无关□可能无关□
可能□可能□
职业：医生□
其他□
联系人：个人□文献报道□
电话：上市后研究□其他□
报告日期：
年
月
日
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