学生特异体质、特定疾病和心理异常情况班级统计表
班级：
班主任签名：
姓名
性别
出生年月
学生特异体质、特定疾病或者异常心理状况说明
健康状况正常较差
注意事项
统计日期：2016年2月21
联系电话
备注
班主任须知：1、学生特异体质、特定疾病和心理异常说明包括调查家长（监护人）和学校查体反馈。2、对需要学科老师、卫生室人员、家长（监护人）配合的必须尽到告知和协调责任。3、本表涉及学生个人隐私内容的，应当依法予以保密。
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