2015年度医疗安全不良事件成因分析报告
为加强我院医疗安全管理，提高医疗质量，减少医疗不良事件的发生，确保患者安全，今年我院医务科护理部共接到医疗安全（不良）事件102件，每百张床为185件，其中医疗不良事件30件，IV级事件（隐患事件）6件，III级事件（未造成后果事件）10件，Ⅱ级事件（不良后果事件）10件，Ⅰ级事件（不良后果事件）4件，护理事件77起件。现将我院2015年度医疗不良事件统计分析报告如下：
一、医疗不良事件分类汇总12015年医疗不良事件分类分级汇总表：
事件名称
Ⅰ级
分级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
例数（件）
医护安全事件
1
设备仪器使用事件
1
医疗沟通事件
1
患者及家属依从性事件
1
治疗错误事件
1
医患双方冲突事件
其他事件知情同意事件信息传递错误事件
3
3
7
1
1
方法（技术）错误事件
1
3
合计
4
11
9
2医疗安全不良事件类别分布：
1
1
1
1
1
1
1
5
18
1
1
4
6
30
f3医疗安全不良事件科室分布情况
42015年度医疗不良事件发生时间特点
月份1月2月
2015年度医疗不良事件各月上报情况
例数（件）12
月份7月8月
例数（件）11
f3月
6
4月
6
5月
3
6月
4
合计
9月
2
10月
1
11月
1
12月
2
30
2015年度医疗不良事件上报情况
二、2015年护理不良事件分类汇总
12015年度护理不良事件汇总情况
事件名称
跌倒坠床管路滑脱输液输血反应用药错误非难免压疮锐器伤医疗材料故障投诉烫伤
2015年度护理不良事件分类情况
分级
0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级
0
3
7
4
3
0
0
3
10
1
0
0
0
8
3
0
0
0
3
2
2
1
0
0
3
3
0
0
0
0
4
0
0
0
0
2
1
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
2
0
0
0
Ⅵ级000000000
例数（件）
171411864322
f患者身份识别错误
0
3
0
0
0
0
0
3
输液并发症
0
1
1
0
0
0
0
2
其他
0
3
1
0
0
0
1
5
合计
0
224010
4
0
1
77
2护理不良事件类别分布如下图：
2015年度护理不良事件分类占比情况
输液并发症2患者身份识3别错误3
其他56
跌倒坠床1722
烫伤23
投诉23
医疗材料故障34
锐器伤45
非难免压疮8
用药错误810
管路滑脱1418
输液输血反应1114
跌倒坠床管路滑脱输液输血反应用药错误非难免压疮锐器伤医疗材料故障投诉烫伤患者身份识别错误输液并发症其他
3护理不良事件发生时间特点
2015年度护理不良事件各月上报情况
月份1月2月3月4月5月6月
合计
例数（件）1127510
月份7月8月9月10月11月12月
77
例数（件）711121056
2015年护理不良事件各月上报趋势图
14
121r