附件3
护士变更注册申请审核表
中华人民共和国卫生部制
f填表说明
1．本表供申请护士变更注册使用。2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
f护士变更注册申请审核表
填报日期：
年
月
日
1．申请人情况
姓名年性月别日民国族籍
出生日期身份证号毕业学校所学专业学历年学月
学位日护士执业证书编号
制
健康状况
毕业时间专业学习经历
2．申请人原工作单位情况
原工作单位名称单位行政区划邮政编码工作科室工作类别工作时间年月技术职称职务日至年月日省自治区直辖市地区市县（区）
f3．申请人拟工作单位情况
拟工作单位名称单位行政区划邮政编码拟工作科室拟工作类别技术职称职务省自治区直辖市地区市县（区）
4．申请人签名
5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见：同意□不同意□单位盖章
单位法定代表（授权者）签字
填写日期
年
月
日
6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见：同意□不同意□单位盖章
单位法定代表（授权者）签字
填写日期
年
月
日
f7．注册机关意见（由注册机关填写）
准予变更注册□不准予变更注册理由：不准予变更注册□
注册机关盖章
填写日期
年
月
日
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