母婴保健技术服务执业许可校验申请书
申请单位
（章）
法定代表人（主要负责人）
（章）
登记号46636101932021112B1001
申请日期
2013年07月
14日
中华人民共和国卫生部制
f填
表
说
明
1．此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。2．第1页医疗保健机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3．第1页隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4．第1页所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5．第1页服务对象填写要求同4。6．第1页法定代表人医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。7．第2页在每项空格中填写相应的人数。8．第2页人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。9．第3页设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
f医疗保健机构简况
机构名称机构评审批准等级：一级甲等
登记号医疗机构代码
46636101932021112B1001
（2）
所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他
隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（6）主管单位名称无锡市新区社会事业局
服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员
（1）
机构地址
无锡市新区新安城南路2号
电话85381595
传真85389819
邮政编码
214135
姓名
性别
姓名
性别
法定出生年月代表职务人
最高学历
专业
职称
主要出生年月负责职务人
最高学历
专业
职称
本科
本科
服务方式
√社区母婴保健
√门诊
√住院
√家庭病床
√巡诊
√其他
床位数60备注
f人员情
职工总数
况
其中卫生技术人员数68行政后勤人员数12医师0医师0医师女0男0医师3医师0医师0医师0检验师1技师0护师30医士0医士0检验员1技术员0护士1护理员0医士0医士0医士女0男0医士0医士助产士0
妇女保健科
主任医师0主任医师
副主任医师0副主任医师0副主任医师女0男0副主任医师0副主任医师0副主任医师0副主任医师0
主治医师0主治医师0主治医师女0男0主治医师1主治医师0主治医师0r