政
姓民名族
审
性文别化
材
料
出生年月职业
家庭出身籍贯
本人成分工作单位及职务
政治面貌
政治历史表现本人表现现实表现“文革”“动乱”期间表现
家族成员有无重大政治问题
主要社会关系有无重大政治问题
（盖章）年月日
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