护士执业注册健康体检表
体检医院名称：姓名
性别
体检日期：出生日期
年月日
身份证号工作单位出生地
民族
婚否
近期二寸免冠正面半身彩色照片
既往病史
家族史
身高
厘米
体重
千克（盖体检医院公章）
裸眼视力
矫正视力
左
右
眼
眼疾
色觉
医师意见：
签名：年月日
听力
耳疾
左
耳鼻
鼻及鼻窦
咽喉
嗅觉
咽
喉
粘膜
口腔
牙及牙龈
舌
呼吸
次分脉搏
发育及营养
神经及精神
内
肺及呼吸道
科
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
右
医师意见：
签名：年月日
次分血压
医师意见：
签名：年月日
mmHg医师意见：
签名：年月日
f皮肤
头、颈
外科
脊柱
肛门
其他
胸透或胸X片
辅
助检
心电图
查
附
肝功能
报
告
血常规
单
尿常规
淋巴结甲状腺四肢生殖器
医师意见：
签名：
年月日签名：签名：签名：签名：签名：
结果（请在以下项目序号前打“√”表示体检结果）：
1、良好体5、色弱
2、一般
3、有精神病史
6、双耳听力障碍7、传染病传染期
4、色盲8、其他残疾或功能障碍
9、有慢性病：①心血管病；②脑血管病；③慢性呼吸系统病；④慢性消化系统病；
检
⑤慢性肾炎；⑥结核病；⑦糖尿病；⑧其它慢性病（具体）：
结※如属上述结果第6、7、8项之一者，请具体说明：
果（体检医院盖章）
主检医师签名：
年月日
用（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
人
单
位
盖章
意
见
负责人签名：
年月日
fr