工程名称：检查时间检查方法检查人员检查依据
检查记录
平行检查记录（测量放线）
年月日
检查地点检查部位
编号：
《工程测量规范》（GB500262012），图纸
测量仪器及设备为单位测量人员为
检查项目建筑（构筑）物长度建筑（构筑）物宽度设计标高为
，测量仪器与设备□是□否已校验，承包实际测量误差（mm）
测量示意简图：
检查结论经检查□是□否符合设计和验收规范要求
处理记录
注：第一次工程定位依据，要有规划部门提供的红线坐标，及绝对高程点
f平行检查记录（土方开挖）
工程名称：
编号：
检查时间
年月日
检查地点
检查方法
尺量、水平仪
检查部位
检查人员
检查依据
施工图及《地基基础工程施工质量验收规范》（GB50202－2012）
检查记录
主控项目：
检查项目允许偏差（mm）
实测（mm）
底标高
50
长度
（由设计中心线
宽度
向两边量）允许偏差20，5
边坡为
，□符合□不符合设计及验收规范要求
一般项目：
1、表面平整度：规范规定20mm，实测为
mm、
mm、
mm、
mm，□符合□不符合设计要求
2、基底土质为
，□符合□不符合勘察设计要求
mm、
检查结论
经检查□是□否符合设计和验收规范要求处理记录
f平行检查记录（土方回填）
工程名称：
编号：
检查时间
年月日
检查地点
检查方法
尺量
检查部位
检查人员
检查依据
施工图及《地基基础工程施工质量验收规范》（GB50202－2012）
检查记录
主控项目：
回填土质击实试验编号为
。
主控项目：
分层压实试验报告编号为
，
，
，□符合□不
符合设计要求。
一般项目：
回填土料为
，□符合□不符合设计要求，运输距离为
km，分层厚度及含
水量□符合□不符合设计要求，表面平整度允许偏差20mm，现场实测
为：
mm、
mm、
mm，□符合□不符合验收规范要求。
检查结论
经检查□是□否符合设计和验收规范要求处理记录
f平行检查记录（模板安装）
工程名称：
编号：
检查时间
年月日
检查地点
检查方法
经纬仪、水准仪测量、尺量
检查部位
检查人员
检查依据
施工图及《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB502042002（2011版）
强制性条文
模板及其支架应根据工程结构形式、荷载大小、地基土类别、施工设备和材料供应等条件进行设计。模板及其支架应具有足够的
承载能力、刚度和稳定性，能可靠地承受浇筑混凝土的重量、侧压力以及施工荷载。模板及其支架拆除的顺序及安全措施应按施工技
术方案执行。
检查记录
模板专项施工方案□是□否审批，模板施工□是□否依照专项r