高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
院（系）：
专业：
年级：
学姓名
生身份证
本
人
号码
基家庭人
本
情
口数
况
孤残
□是□否
性别单亲
出生年月
政治面貌毕业学校
□是□否
入学前户口个人特长
烈士子女
民族□城镇□农村
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址邮政编码
姓名年龄
与学生关系
联系电话工作（学习）单位
（区号）－职业
年收入（元）
健康状况
家庭成员情况
家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况
影响家庭经济状况有关信息
家庭遭受自然灾害情况：
。家庭遭受突发意外事件：
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况：
。家庭欠债情况：
其他情况：
。。。。。
学签生章本
人
学生家长或监护人
民政部门信息
详细通讯地址邮政编码
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：单位名称：
（加盖公章）年月日
联系电话
（区号）－
f高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学
姓名
生
本人
身份证号码
基
本
学院
情
况
年级
性别
出生年月
政治面貌
系
班
在校联系电话
家庭人均年收入
专业
民族元
学生陈述申请认定理由
注：可另附详细情况说明。
学生签字：
年月日
A家庭经济困难□
B家庭经济特别困
民
推
主
荐
难□
陈述
评议
档次
C家庭经济突发事
理由
件特殊困难□
评议小组组长签字：
D家庭经济不困难
□
年月日
经评议小组推荐、本院（系）
认真审核后，
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调学校学□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
认
定院（系）整为
。
生资助
。
决意见定
工作组组长签字：
管理机负责人签字：构意见
年月日
年月日
（加盖部门公章）
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