附件5：
普通本科高校、高等职业学校国家助学金申请表
姓名民族本人情况身份证号码罗文武汉性别政治面貌男中共预备党员出生年月入学时间联系电话199005201009138学号2010106011304打工629128
510921
攀枝花学院机械工程学院机械设计制造及其自动化专业2010级4班家庭经济情况家庭成员情况家庭户口家庭月总收入家庭住址姓名人有名人有名人有名人有名年龄505080791200A、城镇
√B、农村
300
家庭人口总数收入来源邮政编码工作单位
人均月收入四川省遂宁市蓬溪县任隆镇与本人关系父亲母亲爷爷奶奶
四川省绵阳市三台县XXX镇四川省绵阳市三台县XXX镇四川省绵阳市三台县XXX镇四川省绵阳市三台县XXX镇
申请理由：父母在家务农，家庭收入微薄，今年家乡蓬溪受旱涝灾害严重，农作物减产，进一步影响家庭收入，还要供我上学的学杂费。我学习刻苦，成绩优异，名列专业前百分之十，积极参加社会实践，调研团队获得攀枝花学院“2012年暑期社会实践优秀团队”称号。除此之外，我积极参加课外科技学术竞赛，获得省级奖项1项，校（院）级奖项8项。此外，在《攀枝花学院学报》等国内公开刊物上发表文章3篇（第一作者）。因此，申请国家助学金。反映经济困难、学习情况、综合素质等。（200字左右，不超过6行，填写完成删除红色字）申请人签名：2013年10月15日此行空出，不得将申请人签字置底，打印再签字，保留时间。填写完成删除红色字学院审核意见：
（公章）
2013年10月24日
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f1、政治面貌填写共青团员、中共预备党员、中共党员、群众，填写完成删除此标注2、“攀枝花学院机械工程学院机械设计制造及其自动化专业2010级4班”要求居中3、人均月收入不超过400，删除红色字体，黑色字体（包括附件5：）均保留。
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