新生儿预防接种信息登记表方案3
一、基本信息
新生儿姓名：性别：男女出生日期：
年月日出生体重：kg民族：
母亲姓名：
母亲民族：母亲HBsAg：阴性阳性未查母亲HIV：阴性阳性未查
母亲居住属性：本地常住外来常住流动
母亲身份证号：
。
父亲姓名：
父亲民族：
父亲HBsAg：阴性阳性未查
家庭手机号码：
11位手机号
家庭户籍所在地：
省
市
县（区市）
乡（镇街道办事处）
村（居委会社区）
现住址所在地：
省
市
县（区市）
乡（镇街道办事处）
儿童接种管理单位：
村（居委会社区）（儿童后续剂次疫苗接种所在接种单位）
二、接种信息
表1新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种信息
卡介苗
乙肝
是否接种疫苗种类接种日期
是年月日
否家长拒绝疫苗供应不足
是
乙肝（酵母）乙肝（CHO）
年月日
否家长拒绝疫苗供应不足
乙肝免疫球蛋白是否年月日
接种剂量接种途径接种部位疫苗批号
ml
肌内皮下皮内口服其他左上臂右上臂左臀右臀左大腿右大腿口服其他
无人接种对疫苗成分过敏
发热出生低体重
μg
肌内皮下皮内口服其他左上臂右上臂左臀右臀左大腿右大腿口服其他
无人接种对疫苗成分过敏
发热出生低体重
IU
肌内皮下皮内口服其他左上臂右上臂左臀右臀左大腿右大腿口服其他
生产厂家
早产或难产
早产或难产
是否免费接种人员
是否
缺氧免疫缺陷
是否
缺氧免疫缺陷
是否
转儿科
转儿科
先天畸形
先天畸形
转院
转院
其他注：疫苗是否接种如选“否”则勾选未种原因一列
其他
登记日期：
年月日
注：为必填项；居住属性：本地常住（以县为单位，户籍在本县居住在本县），外来常住（以县为单位，户籍不再本县，居住在本县大于3个月），流动（以县为单位，户籍不再本县，居住在本县小于3个月）。
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