特种设备现场安全监督检查记录表
检查类别检查日期名称：被检查单位情况地址：联系人：职务：联系电话：□全面检查年月日时分至月日□专项检查时分
法定代表人：
类别□设计□制造□安装□改造□维修□使用□气瓶充装□其他质量技术监督局特种设备安全监察员___________、___________依据《特种设备安全法》的规定和有关安全技术规范的要求，对该单位进行安全监督检查，说明了来意，已出示了证件，该单位__________________陪同检查。
检查主要内容：设备类别抽查数量
□管理情况锅炉压力容器
□抽查设备安全状况压力管道电梯
□其他起重机械场内机动车游乐设施索道
安全监督检查内容及发现的主要问题（可另附续页）检查项目名称或编号发现的主要问题
处理措施：下达监察指令书实施查封其他：被检查单位对检查记录的意见：
实施扣押
签名：
日期：
年
月
日
特种设备安全监察员：
记录员：
日期：
年
月
日
本文书一式三份，发出单位、被检查单位各一份，存档一份
fr