附件1
编号：200×××××
宁波市乙种危险化学品经营许可证申请表
申请单位：联系人：联系电话：填表日期：___年___月___日
宁波市安全生产监督管理局制二00六年七月
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f填写说明
1、本表适用于宁波市乙种危险化学品经营许可证申请。
2、本表用碳素墨水钢笔、签字笔填写或打印机打印，字迹要清晰、工
整。
3、本表的“地址”和“电子信箱”栏目填写全称。
4、本表中“经营单位类型”，具体分为：内资企业；国有企业；集体企
业；股份合作企业；联营企业；有限责任公司；股份有限公司；私营企业；
港、澳、台商投资企业合资经营企业（港或澳、台资）；合作经营企业（港
或澳、台资）；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份有限公
司；外商投资企业；中外合资经营企业；中外合作经营企业；外资企业；
外商投资股份有限公司个体工商户。
5、个体工商户不得经营工业生产、农业生产、国防军工等使用的危险
化学品和运输工具用成品油和液化石油气、液化天然气、压缩天然气个体
工商户不得经营建筑装饰、科教文卫、家庭生活等使用的剧毒化学品。
6、选择项请在□上打“√。”
7、许可证登记编号格式：“甬×安经（乙）字（YYYY）QQQQ号”
市级A慈溪B余姚C奉化D宁海E
象山F鄞州G北仑H镇海I海曙J
江东K江北L科技园区M
保税区N
大榭开发区P东钱湖旅游度假区Q
其中：×表示企业所在行政区域代号。其中YYYY表示发证的年号，
QQQQ表示发证流水号。
8、申请单位基本情况表由申请单位填写。
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f申请单位基本情况表
编号：200×××××
经营类别
□票据贸易□零售店面（民用小包装）□经营带储存（经营地与储存地在同一行政区域、属小型仓库且储存量未构成重大危险源）
经营单位类型
经营方式
□批发
□零售
法定代表人
主要负责人
邮编
传真
电子信箱
地址
行政区域
县（市、区）
乡（镇、街道）
经营场所
经营面积
（使用面积）
存放危险化学品
□有
□无
地址
储存场所
行政区域储存量
县（市、区）
乡（镇、街道）
□□m3
储存面积
（使用面积）
安全评价机构名称
安全评价日期
年月日
申报资料
无储存：□《宁波市乙种危险化学品经营许可证申请表》一式三份；□安全评价报告书及整改确认书；□经营场所设施产权或租赁协议及相应的出租者设施产权证明（复印件）；□单位主要负责人、安全生产管理人员经市安全生产监督管理局核发的资格证书（复印r