工单位
单元工程名称、部位
施工日期
年月日～
项次
工序编号
工序质量验收评定等级
1
基础面、施工缝处理工序
2
模板制作及安装工序
3
△钢筋制作及安装工序
4
预埋件制作及安装工序
5
△混凝土浇筑工序
6
混凝土外观质量检查工序
年月日
施工单位自评意见
各工序施工质量全部合格，其中优良工序占等级。
单元工程质量等级评定为：
，且主要工序达到
（签字，加盖公章）年月日
监理单位复核意见
经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占，且主要工序达到等级。
单元工程质量等级评定为：
（签字，加盖公章）年月日
注1：对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足SL176的规定。
注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。
f水利水电工程表211基础面、施工缝处理工序施工质量验收评定表
单位工程名称
工序编号
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
施工日期
年月日～年月日
项次
检验项目
质量标准
检查（测）记录合格数合格率
主控
1
基项础目2
面一
般项1
目
主1施控工项缝目2
处一
理
般项
1
目
基础面
岩基软基
地表水和地下水
岩面清理
施工缝的留置位置施工缝面凿毛缝面清理
符合设计要求预留保护层已挖除；基础面符合设计要求妥善引排或封堵
符合设计要求；清洗洁净、无积水、无积渣杂物
符合设计或有关施工规范规定
基面无乳皮，成毛面，微露粗砂
符合设计要求；清洗洁净、无积水、无积渣杂物
施工单位自评意见
主控项目检验点100合格，一般项目逐项检验点的合格率分布。
工序质量等级评定为：
，且不合格点不集中
（签字，加盖公章）年月日
监理单位复核意见
经复核，主控项目检验点100合格，一般项目逐项检验点的合格率不集中分布。
工序质量等级评定为：
，且不合格点
（签字，加盖公章）年月日
f水利水电工程
表212模板制作及安装工序施工质量验收评定表
单位工程名称
工序编号
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
施工日期
年月日～年月日
项次
检验项目
质量标准
检查（测）记录合格数合格率
1
稳定性、刚度和强度
满足混凝土施工荷载要求，并符合模板设计要求
2
承重模板底面高程
允许偏差0～5mm
结构断面尺寸
排、架、梁
主3板、柱、墙
轴线位置
控
垂直度
允许偏差±10mm允许偏差±10mm允许偏差±5mm
项
目
结构物边线
4与设r