附件3
护士变更注册申请审核表
中华人民共和国卫生部制
10
f填表说明
1．本表供申请护士变更注册使用。2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫
生机构填写，第7项由注册机关填写。4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
11
f护士变更注册申请审核表
填报日期：200X年X月X日
1．申请人情况
近期彩照
姓名出生日期
李五19XX年
性别女民族XX月XX日国籍
汉中国
身份证号3502XXXXXXXXXXXXXX
毕业学校福建省XX卫生学校
所学专业
护理
学制
3
学历
中专
学位
无
健康状况
良好
毕业时间
200X年X月X日
专业学习经历20002003福建省XX卫生学校
护士执业证书编号
3502XXXXXXXX
2．申请人原工作单位情况原工作单位名称厦门XX医院
单位行政区划福建省自治区直辖市XX地区市XX县（区）
邮政编码
36XXXX
工作科室
病房
技术职称护士护师
工作类别
临床护理等
职务护士长等
工作时间
200X年X月X日至200X年X月X日
12
f3．申请人拟工作单位情况
拟工作单位名称
厦门XX医院
单位行政区划福建省自治区直辖市XX地区市
邮政编码
36XXXX
拟工作科室
病房
技术职称护士护师
拟工作类别
临床护理等
职务护士长等
XX县（区）
4．申请人签名李五
5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见：
单位盖章
同意□打勾
不同意□
单位法定代表（授权者）签字
张三
填写日期200X年X月X日
6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见：
单位盖章
同意□打勾
不同意□
单位法定代表（授权者）签字李四
填写日期200X年X月X日
7．注册机关意见（由注册机关填写）
准予变更注册□
不准予变更注册理由：
不准予变更注册□
注册机关盖章
填写日期
13
年月日
f14
fr