留守儿童问卷调查表
姓名：
性别：
年级：民族：年龄：
亲爱的同学：你好！这是一份问卷调查表．你的意见相当宝
贵，就你的个人情况和感受如实填答，谢谢参与
1、父母外出打工你和谁生活在一起
A外祖父母B亲戚C其他人D自己住
2、和他们生活在一起平时是否和他们有矛盾
A经常有B偶尔有C几乎没有D没有
3、平时和他们有矛盾时你怎样处理
A吵架B闷不吭声C向父母诉苦D采取某种行为发泄
4、平时你是否有零花钱
A有B没有
5、每个月生活费是多少？
A少于50B50C100D100以上
6、是否明白父母外出打工的原因
A明白B不明白
7、你多久和父母联系一次
A平均一周一次B平均每月一次C不定时的经常联系D
很少联系
8、你是否担心父母在外打工的人生安全
A很担心B有点担心C不担心
9、你父母在外打工多久回来一次
fA一个月B半年C一年D一年以上10、平时学习上是否有困难
A有B没有11、如果遇到困难你会采取什么方式解决
A求助老师B求助同学C求助亲戚D自己解决12、如果考试没考好大多情况下你认为是什么原因造成的
A自己平时不够努力B没有老师或家长指导C客观原因D自己本来就不行13、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评你会怎么做A承认错误下次不再犯B有点气愤但只在心里想C无所谓听完就算D当面顶撞对着干14、你在学校里和你玩得好的同学多不多A很多B一般C很少D没有15、每天是否按时吃饭？
A按时B不按时16、平时吃饭是否荤素搭配？
A荤多素少B荤少素多C全是素的D全是荤的17、平时经常生病吗？
A、经常生病B、偶尔生病C、不生病18、你平时做家务吗？
A经常做B偶尔做C不做
f19、你会做饭吗？A会B不会
20、平时有时间玩吗？A有B没有
21、你觉得身边的人关心你吗？A很关心B很少关心C不关心
22、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？A变了B没变
23、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？A很关心B很少关心C不关心
24、你放学回家先做的第一件事是（）A、吃东西B、做作业C、看电视D、玩
25、当你和别人发生矛盾是，你会（）A、和对方较量B、主动谦让C、找老师帮忙调解
26、当你遇到困难时，你会找谁帮忙（）A、伙伴B、老师C、邻居D、家长
27、当你取得成功时，想与（）分享快乐。A、父母B、老师C、同学
28、当别的同学遇到困难向你求助时，你会（）A、热心帮助解决B、拒绝C、勉强应付
29、是否经常吃的可口的饭菜？A经常吃到B偶r