外科手术患者管理流程
序号
管理流程
具体说明
门诊入院
1
1、开具住院通知单。2、电话通知病区护士做好接受患者的准备。3、危重患者由医生护士护送到病区。
4、严格执行首诊医师负责制
医嘱
2
1、执行医嘱制度。2、紧急情况下口头医嘱，需要护士复述名称、剂量和用法，抢救结束后6小时内补记。
3、模糊医嘱需要重新核实后执行。
1、首次病程记录2、入院记录（医、护）
1、普通患者病情综合评估应在24小时内完成，危重患者1小时内完成。2、首次病情评估，包括病情严重程度、心理和生理状况、营
33、入院病情评估（医、护）养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自
理能力等。
4、入院知情告知、宣教（医、
护）
主治医师查房，书写主治医查房内容：对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患
者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者
4师查房记录
的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变
化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效
果；决定出、转院问题。
主任查房，书写主任查房记查房内容：要解决疑难病例；审查对新入院、重危患者的诊
断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、
5录，由科主任或诊疗小组组病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行
长决定是否手术
必要的教学工作。
患者有不利于手术的合并会诊申请单填写完整，会诊结果记入病程。
6
症，请相关科室会诊
完善术前检查：心电图、胸可根据本专业特点制定术前必查项目。
片、三大常规、凝血、肝功、
肾功、电解质、血糖及传染
7
性疾病筛查等。估计出血
量，必要时备血。化验单粘
贴整齐。
8
术前病情评估（医、护）术前有术者查房记录、术前病情评估结果记入病程。
护理人员将术前病情评估情况记入护理记录。
9术前讨论
1、术前讨论在术前72小时内完成。2、凡二级以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。
f10术前小结
急症手术如时间不允许可不进行术前讨论。3、二级手术术前讨论由医疗组长主持，三级、四级以及新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任医师以上（含副主任医师）的医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关科室专家参加。特殊病例需有医院职能部门人员或院领导参加讨论。4、讨论内容包括：患者术前病情评估的重点范围，手术风险评估，术前准备，临床诊断、拟施行的手术r