排放污染物许可证申请表
申请单位：填表日期：
（公章）年月日
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f
申请单位基本情况
单位全称：法人代表：
环保负责人：单位地址：
联系电话：
传真号码：
联系电话：
设区的市
县（市、区）
乡、镇及街（道、路）号
邮政编码□□□□□□
地区代码□□□□□□
单位类别码□隶属关系码□企业规模码□
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f
注册类型码□□□
行业代码□□□□
申报登记码□□□□□□□□□□□□
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ff
废水污染物排放申请内容
排污口（编号）
排放去向（代码）
年废水排放量吨
污染物名称
最大日废水排放量吨化学需
氨氮氧量
石油类
悬浮物
年排放天数
年排放量吨有效最大日排放量公斤期内
排放浓度
所有排污口排放的污染物浓度不超过国家和地方规定的排放标准
末期效最有大日排放量公斤
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f排放浓度填表人：

所有排污口排放的污染物浓度不超过国家和地方规定的排放标准
审核人：
负责人：
废气污染物排放申请内容
排放口（编号）
污染物名称
烟尘粉尘SO2
有
年排放量吨
效
期内
最大日排放量公斤
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f排放浓度、速率
有最大日排放量公斤
效
期末
排放浓度、速率
填表人：

所有排放口排放的污染物浓度、速率不超过国家和地方规定的排放标准
所有排放口排放的污染物浓度、速率不超过国家和地方规定的排放标准
审核人：
负责人：
固体废物排放申请内容
固体废物名称
最低综合利用率（）
处置（贮存）地点
年排放量（吨）
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f
所有固体废物填表人：
审核人：
负责人：
噪声排放申请内容
时段
临近中高考期间（每年5月7日至7月10日）
其它期间（每年7月11日至次年5月6日）
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f昼间（不含午间）

夜间及午间
昼间（不含午间）
夜间及午间
边界噪声限值dBA
最高突发性噪声峰值dBA
填表人：
审核人：
负责人：
注：“夜间”是指晚22点至晨6点之间，“午间”是指白天12点至14点30分之间。
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f
污染物排放削减方案简要说明
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f
污染物排放削减方案简要说明续
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f
申请事宜有关说明
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ff
废水污染物排放审批意见
允许排污口（编号）
允许排放去向
每年最大允许排放废水量
每天最大允许
吨
吨
排放废水量
污染物名称
化学需氧量
氨氮
石油类悬浮物
每年最大允许污
排放量吨
染
每天最大允许
物r