露尚美容减肥中心顾客咨询表
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爱好□美容保养；□健康养生；□休闲放松；
来店途径
□自己上门；
□朋友推荐；
《皮肤及身体症状诊断》
皮肤类型：□干性缺水；□干性暗黄；□干性色斑；□衰老松弛；□敏感性；□油性；□混合性
面面部：□缺水；□松弛；□皱纹；□色斑；□敏感；□暗黄；□肌肤受损；□暗疮；□油脂多；
部眼部：□松弛；□皱纹；
症
□眼袋；
□黑眼圈；□眼部油脂粒；
□眼浮肿；
状鼻子：□黑头
□油脂粉刺
□毛孔粗大□斑点
□暗疮
症
□肩颈劳损；□腰酸背痛；□容易疲劳；□头晕头痛；状
□胃肠不佳；□手脚冰凉；□肾虚；
□胸闷气短；
诊身
□乳腺增生；□内分泌失调；□妇科炎症；□经期紊乱；
断体
□失眠多梦；□静脉曲张；□脂肪沉积；
□经常便秘；□关节酸痛；□肌肉松弛；
症
状乳房状况：□下垂；□松驰；□外扩；□肿块；
□疼痛；
□偏小；
内分泌：□痛经；□血块；□经量少；□停经；□例假周期（□定时□不定时）□来经天宿疾：□高血压；□心脏病；□糖尿病；□肝肾疾患；□哮喘；□肿瘤；□手术史；□血液疾患；
面部最想改善的问题：
身体最想改变的部位：
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