百年职校学生报名登记表
报名日期：
年月日
姓名性别身份证号码
出生日期
个人资料曾用名民族
年
月
日
照片
联系电话座机号码（请加区号）：
手机号码：
本人是否有家庭成员就读或□否毕业于任意一所百年职校？□是，请说明：___________________________________
户籍所在地详细地址和邮编
通讯地址（现住址）和邮编
报名意愿
选择学校
选择专业（主修课程）
学校名称
教育背景（从小学开始）时间
年月至年月
是否毕业（未毕业的，请注明转学或辍学原因）
1
f年月至年月至
年月年月
曾受过何种奖励：
曾受过何种处分：
工作经历（如有请填写）
单位名称
时间（由至）
职业
月收入
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
其他信息
学校将为学生准备校服，请告知本人身高：_______厘米鞋号：_______码
体重：_______公斤
本人是否吸烟？□否□是
本人是否酗酒？□否□是
本人曾患过何种重大疾病：
家庭的特殊变故（例：单亲、孤儿）：
学龄阶段是否曾留守老家？□否□是，如果是，＿岁至＿岁在老家留守，该期间与＿＿＿共同生活
本人是否有犯罪记录？□否□是请说明：_______________________________
通过何种渠道了解到百年职校？（多选）□电视□广播□报纸□网络□原学校□其他，请具体说明
□共青团□亲属朋友
□扶贫办□现场宣传
为何选择百年职校？（多选）□免费教育□师资力量□课程设置□其他，请具体说明
□技能证书
□推荐就业
家庭收入情况
家庭成员
职业
收入来源
月收入
2
f父亲母亲
姓名
家庭主要成员及亲属（包括父母、兄弟姐妹及其他监护人）
与本人关系
常住地址及邮编
联系电话
声明
本人声明以上所有填写信息完整、真实、准确，所提供复印件和原件内容一致，并为因任何虚假或不完整信息而造成的相应后果承担一切责任。
申请人签字：
监护人签字：
日期：
3
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