镇卫食字（2010）号
镇宁自治县基本公共卫生服务慢性病管理项目镇宁自治县基本公共卫生服务慢性病管理项目执行方案
为建立健全我县慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者和2型糖尿病患者管理服务规范的要求，结合我县实际情况，制定本执行方案。一、项目目标（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。
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f（二）高血压患者健康管理。辖区内已建立居民健康档案年满35周岁以上原发性高血压患者健康管理率在100，每年至少面对面随访4次。（三）高血压高危人群管理。辖区内已建立居民健康档案年满35周岁以上高血压高危人群血压控制率不低于80。（四）糖尿病患者健康管理。辖区内已建立居民健康档案年满35周岁以上原发性糖尿病患者健康管理率在100，对患者每年至少进行一次健康体检；对确诊的2型糖尿病患者每年至少面对面随访4次。（五）糖尿病高危人群管理。辖区内已建立居民健康档案年满35周岁以上糖尿病高危人群血糖控制率不低于80。（六）开展多形式健康教育与促进活动，努力提高目标人群高血压和糖尿病的核心知识知晓率。二、工作内容1、高血压患者管理根据《高血压患者管理服务规范》，对辖区内18岁及以上高血压患者进行规范管理。（1）高血压患者发现发现途径：开展35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与基层医疗卫生机构联系；人
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f群居民健康档案建立过程中询问等。对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。（2）对确诊的高血压患者，基层医疗卫生机构每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等健康指导。（3）高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查等。2、2型糖尿病患者管理根据《2型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内18岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理。（1）2型糖尿病患者发现发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；r