深圳市幼儿园在园儿童基本信息采集表
姓名
性别
出生年月
出生地
籍贯
民族
户口性质户籍所在地
是否烈士或优抚子女
省（自治区直辖市）
是否孤儿
是否残疾儿童
残疾类别
市
区（市县）
镇
国籍
身份证件类型证件号码
健康状况
户籍类别
□深圳户籍□非深户籍□港澳籍□台籍□外籍
（请填写国籍）
入学情况
入学日期
父母（或监护人）情况
姓名
与儿童关系
编入班级工作单位
是否乘坐校车
就读方式□全日制□半日制□寄宿制
联系电话
是否深户
是否办理深圳身份证（通行证、护照）
市居住证
号码
现居住地址在深居住情况
□随父母在深居住
区
街道
□随监护人在深居住
路（请选择并打√）
家庭子女情况本儿童是第
胎，家中子女
人。
填表人：
邮政编码电子信箱
填表日期：
年月日
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