中华人民共和国卫生监督文书
卫生许可证申请书
（公共场所）
申请单位
申请日期
中华人民共和国卫生部制
f申请单位名称（字号）负责人（户主）地址职工总数（含临时）固定资产（万元）竣工验收认可书证号申请许可项目（生产经营方式）
经济性质法人及法人代表电话应体检、培训人数生产经营场所使用面积原卫生许可证证号
申报材料（编号、材料名称）
要求保密的材料：
f卫生设施（名称及数量）
（以上由申请者填写）主管部门意见
收到申请日期受理申请日期体检培训人数
年月日年月日
收件人受理人发放合格证人数
初审意见：1、经书面审查和现场子审查，符合发证条件；2、应用NOY05卫生许可证；3、可核准的许可项目。
（公章）
承办人：
审核人：
年
月
日
年
月
日
年
月
日
发证机关核准许可项目
发证机关章
核发人卫生许可证编号：Y0532有效期至
年年
月月
日日止
f卫生许可证申请书填写须知
1、本申请书一式二份，由申请者如实填写后交卫生行政部门，核发卫生许可证后，一份存档，一份交申请者。2、所提供的资料一律采用A4纸（图纸除外）用钢笔、毛笔填写，字迹清楚，不得涂改空格处以“无”字填写。3、申请人名称（字号）：按工商行政管理预先核准通知，具有法人资格的企业，不必在“法人及法人代表”栏中重复填写；不具有法人资格的单位，应填上级领导单位及其负责人；食品摊贩此格可不填写。4、经济性质：分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。5．地址：市（地）的市区填写市名、路名、门牌号；市（地）农村与县（市、区）填写县（市、区）名、乡镇名、路名（或行政村名）门牌号（或自然村名）。6．应体检培训人数，按规定应当取得健康体检和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理员、生产经营人员等的人数。7．申请许可项目：填写拟许可的食品品种或类别；生产经营方式：按生产加工、经营（批发零售）、供应（酒菜面饭）、自制零售、储运等。8．要求保密的材料：指申请者对申报的材料中要求给予保密的某些材料。⒐卫生设施：填写生产经营品种相应必需具有的卫生设施。⒑主管部门意见：应由企业归口的各级人民政府生产经营管理部门签署意见；联营企业可由一方的主管部门签署意见；中外合资（合作）企业由中方主管部门签署；私营企业、食品摊贩（个体工商户）由当地乡镇人民政府、街道办事处或个体劳协等组织签署意见。
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