金山镇赵湖小学学生特异体质信息登记表
班级二（2）班姓名吴雨赣榆金山镇王岭村性别建表日期1512012529女
出生年月
200308
户籍
父亲姓名母亲姓名现住址特异体质目前状况
吴茂学
联系电话1联系电话2金山镇王岭村心理因素自闭
是否适合参加体育运动
未知
特异体质情况描述
不与人交流，大小便有时失禁
备注
1备注：1、特异体质：○先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、2哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及心里疾病等。○不适合参加体育运动。2、目前状况填写：稳定或发作。3、是否适合参加体育运动填写：是或否。4、如果有其他需要说明的情况，填写在备注一栏内。
f金山镇赵湖小学学生特异体质信息登记表
班级四（1）班姓名赵敏杰赣榆金山镇赵湖村性别建表日期867816511302012529男
出生年月
2002年1月
户籍
父亲姓名母亲姓名现住址特异体质目前状况
赵中连韦秀香
联系电话1联系电话2
江苏赣榆县金山镇赵湖村伤残不适合体育运动是否适合参加体育运动否
特异体质情况描述
小儿麻痹症
备注
1备注：1、特异体质：○先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、2哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及心里疾病等。○不适合参加体育运动。2、目前状况填写：稳定或发作。3、是否适合参加体育运动填写：是或否。4、如果有其他需要说明的情况，填写在备注一栏内。
f金山镇赵湖小学学生特异体质信息登记表
班级六（1）班姓名董森博赣榆金山镇董沟村性别建表日期1522012529男
出生年月
2000年3月
户籍
父亲姓名母亲姓名现住址特异体质目前状况
董自卫王君
联系电话1联系电话2
赣榆县金山镇董沟村心理疾病智力障碍，语言表达不清是否适合参加体育运动是
特异体质情况描述
智力障碍，语言表达不清
备注
1备注：1、特异体质：○先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、2哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及心里疾病等。○不适合参加体育运动。2、目前状况填写：稳定或发作。3、是否适合参加体育运动填写：是或否。4、如果有其他需要说明的情况，填写在备注一栏内。
fr